Приложение N 1. Перечень лекарственных средств, которые заявитель готов производить

Приложение N 1

См. данную форму в MS-Word.

ПЕРЕЧЕНЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ,

КОТОРЫЕ ЗАЯВИТЕЛЬ ГОТОВ ПРОИЗВОДИТЬ

__________________________________________________________

(полное наименование соискателя лицензии/лицензиата

__________________________________________________________

с указанием организационно-правовой формы)

__________________________________________________________

(место нахождения юридического лица)

__________________________________________________________

<*> (адрес места производства лекарственных средств,

__________________________________________________________

перечисленных в приведенной таблице)

┌───┬────────────────────────────────┬───────────────┬───────────┐

│ N │ Наименование лекарственного │Регистрационный│Нормативный│

│п/п│ средства, лекарственная форма, │ номер │ документ │

│ │ дозировка │ │ │

├───┼────────────────────────────────┼───────────────┼───────────┤

│1. │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────┼───────────────┼───────────┤

│2. │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────┼───────────────┼───────────┤

│3. │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────┼───────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────┼───────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────┼───────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │

└───┴────────────────────────────────┴───────────────┴───────────┘

--------------------------------

<*> "Перечень лекарственных средств, которые заявитель готов

производить" составляется и подписывается отдельно для каждого

места производства лекарственных средств (для каждого

территориально обособленного подразделения и объекта).

"__" ________ 200_ г. Руководитель

организации-заявителя _________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П.