Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________,

ФИО

представитель соискателя лицензии (лицензиата) ___________________

наименование

______________________________________ представил, а лицензирующий

орган _____________________________________________________ принял

наименование лицензирующего органа

от соискателя лицензии (лицензиата) "__" ______________ 200_ г. за

N _____________________ нижеследующие документы для предоставления

лицензии (приложения к лицензии) на осуществление деятельности по

производству медицинской техники

┌───┬──────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┐

│ N │ Наименование документа │Кол-во│Дополни-│

│п/п│ │листов│тельно │

│ │ │ │пред- │

│ │ │ │ставлено│

├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ 1.│Заявление о предоставлении лицензии (приложения к │ │ │

│ │лицензии) │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ 2.│<*> Копии учредительных документов │ │ │

│ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ │- Устав │ │ │

│ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ │- изменения и дополнения к Уставу │ │ │

│ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ │- учредительный договор (решение) │ │ │

│ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ │- изменения и дополнения в учредительный договор │ │ │

│ │(решение) │ │ │

│ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ │- свидетельство о внесении изменений в учредительные │ │ │

│ │документы │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ 3.│<*> Копия свидетельства о внесении записи в Единый │ │ │

│ │государственный реестр юридических лиц или │ │ │

│ │индивидуальных предпринимателей │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ 4.│<*> Копия документа о постановке соискателя лицензии │ │ │

│ │на учет в налоговом органе. Уведомление о постановке │ │ │

│ │соискателя лицензии (лицензиата) на учет в налоговом │ │ │

│ │органе по месту нахождения территориально │ │ │

│ │обособленного подразделения │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ 5.│<*> Копия платежного поручения с оригинальной │ │ │

│ │отметкой банка о принятии к исполнению платежа │ │ │

│ │(государственной пошлины в размере 300 рублей) за │ │ │

│ │рассмотрение заявления о предоставлении лицензии │ │ │

│ │(приложения к лицензии) │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ 6.│<*> Документы, подтверждающие наличие у соискателя │ │ │

│ │лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве │ │ │

│ │собственности или на ином законном основании │ │ │

│ │соответствующих помещений, технологического │ │ │

│ │оборудования │ │ │

│ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ │- свидетельство о государственной регистрации права │ │ │

│ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ │- договор аренды нежилого помещения │ │ │

│ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ │- договор субаренды нежилого помещения │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ 7.│Документы, подтверждающие соответствие │ │ │

│ │производственных помещений и технологического │ │ │

│ │оборудования техническим нормам и требованиям, │ │ │

│ │предъявляемым к помещениям и оборудованию, │ │ │

│ │используемым при производстве медицинской техники │ │ │

│ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ │- <*> копия санитарно-эпидемиологического заключения │ │ │

│ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ │- <*> копия заключения противопожарной службы │ │ │

│ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ │- сведения о материально-техническом оснащении │ │ │

│ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ │- номенклатура производимой медицинской техники │ │ │

│ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ │- <*> копии регистрационных удостоверений │ │ │

│ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ │- <*> копии нормативно-технической документации на │ │ │

│ │медицинскую технику │ │ │

│ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ │- <*> копии патентов Российской Федерации или │ │ │

│ │лицензионных договоров, разрешающих производство │ │ │

│ │патентованной медицинской техники │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ 8.│Сведения о квалификации специалистов, ответственных за│ │ │

│ │производство и качество медицинской техники │ │ │

│ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ │- <*> копии документов, подтверждающих наличие у │ │ │

│ │специалистов, ответственных за производство и качество│ │ │

│ │медицинской техники, высшего или среднего специального│ │ │

│ │технического или медицинского образования │ │ │

│ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ │- копии трудовых книжек (заверенные подписью и печатью│ │ │

│ │отдела кадров) │ │ │

│ ├──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ │- <*> копии свидетельств о повышении квалификации │ │ │

│ │специалистов, ответственных за производство и качество│ │ │

│ │медицинской техники │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ 9.│<*> Прочие документы, свидетельствующие о наличии у │ │ │

│ │соискателя лицензии (лицензиата) возможности │ │ │

│ │выполнения лицензионных требований и условий │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│10.│Доверенность на лицо, представляющее документы на │ │ │

│ │лицензирование │ │ │

└───┴──────────────────────────────────────────────────────┴──────┴────────┘

--------------------------------

<*> С представлением оригиналов в случае, если верность копий

не засвидетельствована в нотариальном порядке.

Документы сдал: _______________ Документы принял: ______________

_______________________________ ________________________________

ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись

М.П.