Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

Штамп учреждения ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Заявитель

┌───────┬───────────────────────────────┬────────────────────────┐

│ 1. │Полное наименование │ │

├───────┼───────────────────────────────┼────────────────────────┤

│ 2. │Сокращенное наименование <*> │ │

├───────┼───────────────────────────────┼────────────────────────┤

│ 3. │Фирменное наименование <*> │ │

├───────┼───────────────────────────────┼────────────────────────┤

│ 4. │Организационно-правовая форма │ │

├───────┼───────────────────────────────┼────────────────────────┤

│ 5. │Место нахождения │ │

├───────┼───────────────────────────────┼────────────────────────┤

│ 6. │Данные документа, │ │

│ │удостоверяющего личность │ │

│ │индивидуального предпринимателя│ │

├───────┼───────────────────────────────┼────────────────────────┤

│ 7. │Адреса мест осуществления │1. │

│ │деятельности │2. │

│ │ │3. │

├───────┼───────────────────────────────┼────────────────────────┤

│ 8. │ОГРН │ │

├───────┼───────────────────────────────┼────────────────────────┤

│ 9. │Данные документа, │Выдан __________________│

│ │подтверждающего факт внесения │ орган, выдавший │

│ │сведений о юридическом лице в │ документ │

│ │ЕГРЮЛ (об индивидуальном │Дата выдачи ____________│

│ │предпринимателе в ЕГРИП) │Бланк: серия ___________│

│ │ │ N _______________│

├───────┼───────────────────────────────┼────────────────────────┤

│10. │ИНН │ │

├───────┼───────────────────────────────┼────────────────────────┤

│11. │Данные документа о постановке │Выдан __________________│

│ │соискателя лицензии на учет в │ орган, выдавший │

│ │налоговом органе │ документ │

│ │ │Дата выдачи ____________│

│ │ │Бланк: серия ___________│

│ │ │ N _______________│

└───────┴───────────────────────────────┴────────────────────────┘

в лице ___________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

действующего на основании ___________________, просит предоставить

(переоформить) лицензию (копию лицензии) на осуществление

медицинской деятельности согласно приложению N 1.

Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь

в случае преобразования, изменения наименования или адреса

(адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не

позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении

лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих

указанные изменения.

Руководитель организации-заявителя _______________________________

Должность, Ф.И.О., подпись

"__" ______________ 200_ г. М.П.