Выписка о лицензиате (Форма N 5)

Форма N 5

См. данную форму в MS-Word.

ВЫПИСКА О ЛИЦЕНЗИАТЕ

Лицензиат: _______________________________________________________

Адрес: ___________________________________________________________

ИНН __________________________ ОКПО ______________________________

Лицензия N ______________ от "__" ________ г.

Срок действия лицензии до "__" _____________ г.

Дата занесения в реестр "__" ______________ г.

Вид деятельности: ________________________________________________

Заявленная деятельность: _________________________________________

Объекты: _________________________________________________________

Основание для выдачи: ____________________________________________

Решения о приостановлении действия лицензии от "__" ___ г. N ____

Причина: _________________________________________________________

Срок устранения: _________________________________________________

Решения о возобновлении лицензии от "__" ______________ г. N _____

Решения о переоформлении лицензии от "__" _____________ г. N _____

Причина: _________________________________________________________

_______________ _________

Начальник Управления

____________________ ________________ ____________________________

(наименование) (подпись) (ФИО)

"__" __________ ____ г.

М.П.