Опись документов, представленных в лицензирующий орган (Форма N 4)

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ,

представленных в лицензирующий орган

от _______________________________________________________________

(наименование юридического лица или ФИО

индивидуального предпринимателя)

к заявлению на ___________________________________________________

(причина подачи заявления (выдача лицензии,

переоформление лицензии, выдача дубликата и др.))

на осуществление деятельности ____________________________________

(вид деятельности)

__________________________________________________________________

┌─────┬───────────────────────────────────┬─────────────────────┐

│N п/п│ Наименование документа │ Количество листов │

├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │

└─────┴───────────────────────────────────┴─────────────────────┘

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) ___________ _____________________

(подпись) (ФИО)

"__" ________ 200_ г.

(дата)

М.П.

Документы принял

и зарегистрировал

под N ________ "__" ________ 200_ г. ___________ _________________

(рег. N) (подпись) (ФИО)