Сведения о лице, ответственном за руководство лицензионной деятельностью (Форма N 2)

СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕ, ОТВЕТСТВЕННОМ ЗА РУКОВОДСТВО

ЛИЦЕНЗИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ

Соискатель лицензии ______________________________________________

(для юридического лица -

__________________________________________________________________

организационно-правовая форма и полное наименование)

__________________________________________________________________

(для физического лица - фамилия, имя, отчество,

паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан))

Вид деятельности _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Ответственное лицо _______________________________________________

(должность, ФИО)

Паспортные данные: серия ______ N ____ "__" ______________________

(дата выдачи)

выдан ____________________________________________________________

Место жительства _________________________________________________

__________________________________________________________________

Телефон (с указанием кода города) ________________________________

Образование ________________________ Диплом N ____________________

выдан __________________________________ "__" ____________________

(наименование учебного заведения) (дата (выдачи)

специальность ____________________________________________________

Работа в области лицензионной деятельности:

┌─────────────────┬────────────────────┬─────────────────────────┐

│ Период работы │ Должность │Наименование организации │

│ │ │ и ее местонахождение │

├─────────────────┼────────────────────┼─────────────────────────┤

│ │ │ │

├─────────────────┼────────────────────┼─────────────────────────┤

│ │ │ │

├─────────────────┼────────────────────┼─────────────────────────┤

│ │ │ │

└─────────────────┴────────────────────┴─────────────────────────┘

Прилагаемые документы:

- копия диплома;

- копия трудовой книжки;

- копия приказа о назначении на занимаемую должность (контракт,

трудовое соглашение и др.);

- копии документов, подтверждающих прохождение аттестации по

заявляемым видам работ;

- копия приказа о назначении лицом, ответственным за

осуществление заявленного вида деятельности.

Ответственный

за лицензируемую

деятельность _________ __________________ "__" _______ 200_ г.

(подпись) (ФИО) (дата)

Руководитель

юридического лица

(индивидуальный

предприниматель) _________ __________________ "__" _______ 200_ г.

(подпись) (ФИО) (дата)

М.П.