Заявление о предоставлении лицензии (Форма N 1)

┌─────────────────────┐ В Федеральную службу по надзору

│ Бланк организации - │ в сфере транспорта

│ соискателя │ Кому: _________________________

│ лицензии │ (начальнику Управления)

└─────────────────────┘

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

__________________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя)

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя юридического лица или паспортные данные

индивидуального предпринимателя)

просит ___________________________________________________________

(выдать лицензию, дубликат, переоформить, продлить и др.)

на _______________________________________________________________

(вид деятельности)

__________________________________________________________________

(вид работ)

Местонахождение заявителя:

__________________________________________________________________

(индекс, юридический адрес)

__________________________________________________________________

(индекс, почтовый адрес)

Телефон (с указанием кода города) _____________ Факс _____________

ИНН _________________________ ЕГРН _______________________________

Необходимые документы к заявлению прилагаются по описи.

Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных

документов.

Руководитель юридического

лица (индивидуальный

предприниматель) __________________ _____________________

(подпись) (ФИО)

"__" ___________ 200_ г.

М.П.