Приложение 2. Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

УТВЕРЖДАЮ

_________________________

должность, Ф.И.О.

_________________________

подпись

"__" ____________ 20__ г.

НАРЯД-ДОПУСК

на выполнение работ повышенной опасности

1. Выдан (кому) ______________________________________________

(должность руководителя работ

__________________________________________________________________

(ответственного за проведение работ), Ф.И.О., дата)

2. На выполнение работ _______________________________________

(указываются характер и содержание

__________________________________________________________________

работы, опасные и вредные производственные факторы)

3. Место проведения работ ____________________________________

(отделение, участок, установка,

__________________________________________________________________

аппарат, выработка, помещение)

__________________________________________________________________

Если это требует нормативный документ, регламентирующий

безопасное проведение работ.

4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры,

наблюдающие). (При большом числе членов бригады ее состав и

требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об

этом в настоящем пункте.)

┌────┬───────────────┬───────────┬────────────┬──────────────────┐

│ N │ Ф.И.О. │Выполняемая│Квалификация│С условиями работы│

│п/п │ │ функция │(разряд, │ ознакомлен, │

│ │ │ │группа по │инструктаж получил│

│ │ │ │электробезо-├───────────┬──────┤

│ │ │ │пасности) │ подпись │ дата │

├────┼───────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────┤

│ 1. │Производитель │ │ │ │ │

│ │работ │ │ │ │ │

│ │(ответственный,│ │ │ │ │

│ │старший │ │ │ │ │

│ │исполнитель, │ │ │ │ │

│ │бригадир) │ │ │ │ │

├────┼───────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────┤

│ 2. │ │ │ │ │ │

├────┼───────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────┤

│ 3. │ │ │ │ │ │

├────┼───────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼──────┤

│ 4. │ │ │ │ │ │

└────┴───────────────┴───────────┴────────────┴───────────┴──────┘

5. Планируемое время проведения работ:

Начало __________ время ________ дата

Окончание _______ время ________ дата

6. Меры по обеспечению безопасности __________________________

(указываются

__________________________________________________________________

организационные и технические меры безопасности, осуществляемые

__________________________________________________________________

при подготовке объекта к проведению работ повышенной опасности,

__________________________________________________________________

при их проведении, средства коллективной и индивидуальной

защиты, режим работы)

7. Требуемые приложения ______________________________________

(наименование схем, эскизов, анализов,

__________________________________________________________________

ППР и т.п.)

8. Особые условия ____________________________________________

(в т.ч. присутствие лиц надзора

__________________________________________________________________

при проведении работ)

9. Наряд выдал _______________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд,

__________________________________________________________________

дата)

10. Согласовано:

со службами охраны труда, ____________________________________

пожарной охраны ГСС (ВГСМ), (название службы, Ф.И.О.

механической, энергетической ____________________________________

и др. (при необходимости) со ответственного,

взаимосвязанными цехами, ____________________________________

участками, владельцами ЛЭП подпись, дата)

и др. ____________________________________

(цех, участок, Ф.И.О.

____________________________________

ответственного,

____________________________________

подпись, дата)

11. Объект к проведению работ подготовлен:

Ответственный за подготовку объекта ______________________________

(должность, Ф.И.О., подпись,

__________________________________________________________________

дата, время)

Руководитель работ _______________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись,

__________________________________________________________________

дата, время)

12. К выполнению работ допускаю: _____________________________

(должность, Ф.И.О., подпись,

__________________________________________________________________

дата, время)

13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа

работы:

┌──────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Дата │ Меры безопасности по п. 6 выполнены │

├──────┼───────────────────────────────────┬─────────────────────┤

│ │ начало работы │ окончание │

│ ├────────┬────────────┬─────────────┼────────┬────────────┤

│ │ время │ подпись │ подпись │ время │ подпись │

│ │ (ч. │допускающего│руководителя │ (ч. │руководителя│

│ │ мин.) │ к работе │ работ │ мин.) │ работ │

└──────┴────────┴────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘

14. Наряд-допуск продлен до __________________________________

(дата, время, подпись выдавшего

__________________________________________________________________

наряд, Ф.И.О., должность)

15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии

с п. 10) _________________________________________________________

__________________________________________________________________

(название службы цеха, участка, др., должность ответственного,

__________________________________________________________________

Ф.И.О., подпись, дата)

16. К выполнению работ на период продления допускаю __________

__________________________________________________________________

(должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время)

17. Изменение состава бригады исполнителей:

┌─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────┐

│ Введен в состав бригады │Выведен из состава бригады │

├──────┬───────────┬────────┬───────┬─────┼──────┬───────┬────────────┤

│Ф.И.О.│с условиями│квалифи-│выпол- │дата,│Ф.И.О.│выпол- │руководитель│

│ │работы оз- │кация, │няемая │время│ │няемая │ работ │

│ │накомлен, │разряд, │функция│ │ │функция│ (подпись) │

│ │проинструк-│группа │ │ │ │ │ │

│ │тирован │ │ │ │ │ │ │

│ │(подпись) │ │ │ │ │ │ │

└──────┴───────────┴────────┴───────┴─────┴──────┴───────┴────────────┘

18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены

в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены,

наряд-допуск закрыт ______________________________________________

__________________________________________________________________

(руководитель работ, подпись, дата, время,

__________________________________________________________________

начальник смены (старший по смене) по месту проведения работы,

Ф.И.О., подпись, дата, время)