Приложение N 5. Сведения о работающих гражданах, которым оказана первичная медико-санитарная помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (Форма)

ТФОМС <*> ________________________________________________________

(полное наименование территориального фонда

обязательного медицинского страхования)

АПУ ______________________________________________________________

(полное наименование амбулаторно-поликлинического

учреждения, ИНН, КПП)

Реквизиты договора _______________________________________________

(N и дата договора между ТФОМС, РО ФСС РФ

и АПУ)

Сведения

о работающих гражданах, которым оказана первичная

медико-санитарная помощь в рамках территориальной

программы обязательного медицинского страхования

к реестру за _________ 2007 г. от ___________________

(месяц) (дата составления

реестра)

┌─────┬───────┬────┬──────┬───────┬───────┬────────┬──────┬─────┬─────┬─────┬──────┬──────┬──────┬───────┬───────┬──────┐

│ N │Ф.И.О. │Пол │Дата │СНИЛС │Серия и│Дата от-│Дата │ИНН │КПП │Код │Код │Вид │Код │Коли- │Код ре-│Стои- │

│ п/п │работа-│М/Ж │рожде-│работа-│номер │крытия │закры-│рабо-│рабо-│вра- │диаг- │ПМСП │едини-│чество │зульта-│мость │

│ │ющего │ │ния │ющего │страхо-│листка │тия │тода-│тода-│чеб- │ноза │и дата│цы │единиц │та об- │услуг │

│ │гражда-│ │ │гражда-│вого │нетрудо-│листка│теля │теля │ной │основ-│ее │учета │учета │ращения│по │

│ │нина │ │ │нина │полиса │способ- │нетру-│ │ │долж-│ного │оказа-│меди- │меди- │ │ПМСП, │

│ │ │ │ │ │ОМС │ности │доспо-│ │ │ности│забо- │ния │цинс- │цинской│ │опла- │

│ │ │ │ │ │работа-│ │соб- │ │ │ │лева- │ │кой │помощи │ │ченных│

│ │ │ │ │ │ющего │ │ности │ │ │ │ния │ │помощи│ │ │СМО │

│ │ │ │ │ │гражда-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<*> │

│ │ │ │ │ │нина │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼───────┼────┼──────┼───────┼───────┼────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │

├─────┼───────┼────┼──────┼───────┼───────┼────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼───────┼────┼──────┼───────┼───────┼────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┤

│ИТОГО│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │

└─────┴───────┴────┴──────┴───────┴───────┴────────┴──────┴─────┴─────┴─────┴──────┴──────┴──────┴───────┴───────┴──────┘

Сумма по оплате 25 процентов суммы счетов по оплате первичной

медико-санитарной помощи, оказанной работающим гражданам в рамках

территориальной программы обязательного медицинского страхования,

составляет ______ (руб., коп.)

АПУ: ТФОМС:

_____________________ _____________ _____________________ ______________

(должность, Ф.И.О., расшифровка (должность, Ф.И.О., расшифровка

подпись) подпись)

М.П. М.П.

Дата Дата

составления сведений "__" _____ 200_ г. составления сведений "__" ____ 200_ г.