Приложение 1. Акт о наложении взыскания

АКТ N ____

О НАЛОЖЕНИИ ВЗЫСКАНИЯ

"__" ______________ 19__ г. ________________________

(место составления акта)

__________________________________________________________________

(должность, таможенный орган, фамилия и инициалы должностного

__________________________________________________________________

лица таможенного органа Российской Федерации, составившего акт)

за нарушение таможенных правил, предусмотренное ст. ______

Таможенного кодекса Российской Федерации, выразившееся в _________

__________________________________________________________________

(время, место и существо нарушения таможенных правил,

__________________________________________________________________

предусмотренное только статьями, указанными в ч. 1 ст. 383

__________________________________________________________________

Таможенного кодекса Российской Федерации)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

совершенное:

1. Ф.И.О. ________________________________________________________

Гражданство: документ, удостоверяющий личность ___________________

__________________________________________________________________

Место жительства _________________________________________________

Место работы, должность _________________________________________,

который признает факт совершения им указанного правонарушения,

свою виновность в его совершении, согласен с использованием

упрощенной формы применения взыскания и выражает свою готовность

уплатить штраф немедленно, в чем и расписывается

______________ (_____________)

2. Юридическим лицом _____________________________________________

__________________________________________________________________

(полное наименование предприятия, учреждения, организации)

в присутствии его руководителя (заместителя либо уполномоченного

представителя) ___________________________________________________

(Ф.И.О.,

_________________________________________________________________,

документ, подтверждающий полномочия представителя)

который признает факт совершения указанного правонарушения,

согласен с использованием упрощенной формы применения взыскания и

выражает свою готовность уплатить штраф немедленно, в чем и

расписывается

______________ (_____________)

с соблюдением требований ст. ст. 383 - 385 Таможенного кодекса

Российской Федерации

НАЛОЖИЛ ВЗЫСКАНИЕ

в виде ______ в размере __________________________________________

(указать сумму штрафа цифрами и прописью)

Оформление акта производилось в присутствии переводчика ______

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес переводчика, на каком языке велась беседа)

_________________________________________________________________.

Акт о наложении взыскания может быть обжалован начальнику или

заместителю начальника таможенного органа Российской Федерации,

должностное лицо которого составило настоящий акт, в течение

десяти дней со дня составления акта.

Должностное лицо таможенного органа: (______________)

Лицо, совершившее нарушение

таможенных правил (его представитель): (______________)

(подпись)

Переводчик: (______________)

(подпись)

Копию акта о наложении взыскании получил: (______________)

(подпись)

"__" ____________ 19__ г.

Отметка об уплате штрафа _____________________________________