Лицевая сторона

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Фамилия _________________________________________________________________│

│Имя, отчество ___________________________________________________________│

│Адрес ___________________________________________________________________│

│Дата приема _____________________________________________________________│

│Содержание обращения ____________________________________________________│

│Кто проводил прием ______________________________________________________│

│ (должность, Ф.И.О.) │

│ │

│Принято письменное обращение. Направлено в ______________________________│

│____________________________________ "__" _______________________ 20__ г.│

│Регистрационный N ________________________________ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘