Приложение N 2. Направление на включение (внесение изменений) в Федеральный регистр больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей (Форма N 01-ФР)

Министерство здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

__________________________________________

(наименование учреждения здравоохранения)

__________________________________________

(адрес)

код учреждения ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

здравоохранения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

по ОКПО, по ОГРН └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Направление N │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

на включение (внесение изменений) в Федеральный регистр

больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом,

болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной,

кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом,

а также после трансплантации органов и (или) тканей

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

1. Серия и номер страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

полиса ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

2. Фамилия, имя, отчество:

___________________________________________________________________________

(заполняется печатными буквами)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ ┌─┐

3. Дата рождения: Число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │ 4. Пол М │ │ Ж │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ └─┘

5. Адрес места жительства (проживания):

___________________________________________________________________________

6. Место работы, должность (профессия):

___________________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┐ 8. Документ,

7. Код заболевания по МКБ-10 │ │ │ │ │ │ удостоверяющий

└─┴─┴─┴─┴─┘ личность: __________________

┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

серия │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Кем выдан: Дата выдачи:

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

____________________________________ число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

9. Гражданин учтен в Федеральном

регистре лиц, имеющих право на Если "да": код ┌─┬─┬─┐

государственную социальную помощь категории в │ │ │ │

в соответствии с Федеральным законом ┌─┐ соответствии с └─┴─┴─┘

от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ: да, нет │ │ Федеральным

(указать)└─┘ законом

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

10. СНИЛС (если "да" │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

в п. 9) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

11. Гражданин включен в число лиц, имеющих право

на льготное и бесплатное обеспечение лекарственными ┌─┐

средствами в соответствии с Постановлением да, нет │ │

Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890: (указать) └─┘

12. Обоснование направления: ______________________________________________

Врач, выдавший направление: __________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

┌─┬─┬─┐

Код врача: │ │ │ │ телефон:

└─┴─┴─┘

Заведующий отделением: __________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

Председатель врачебной комиссии

учреждения здравоохранения: __________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Дата: число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

М.П.