Приложение N 3. Извещение об исключении из Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей (Форма N 02-ФР)

Министерство здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

___________________________________________

(наименование учреждения здравоохранения)

__________________________________________

(адрес)

Код учреждения ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

здравоохранения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

по ОКПО, по ОГРН └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Извещение N │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

об исключении из Федерального регистра больных гемофилией,

муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,

злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной

и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после

трансплантации органов и (или) тканей

1. Фамилия, имя, отчество больного: _______________________________________

(заполняется печатными буквами)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

2. Дата рождения: число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

3. Адрес места жительства (проживания): ___________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┐

4. Код заболевания по МКБ-10 │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

5. Документ, удостоверяющий личность: ____________________________

┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

серия │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Кем, когда выдан: _________________________________________________________

6. Обоснование для исключения: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач, выдавший извещение: __________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

┌─┬─┬─┐

Код врача: │ │ │ │ телефон:

└─┴─┴─┘

Заведующий отделением: __________________________ _______________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

Председатель врачебной комиссии

учреждения здравоохранения: __________________________ _______________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Дата: число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

М.П.