Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.04.2008 N 162н (ред. от 01.12.2010) "О порядке ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и...

Приложение N 4. Журнал учета выдачи направлений на включение (внесение изменений) в Федеральный регистр больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей и выдачи извещений об исключении из него (Форма N 03-ФР)

Приложение N 4

к Приказу

Список изменяющих документов

(в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ

от 03.06.2008 N 255н, от 20.05.2009 N 255н)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма N 03-ФР

ЖУРНАЛ

учета выдачи направлений на включение (внесение изменений)

в Федеральный регистр больных гемофилией, муковисцидозом,

гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными

новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им

тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации

органов и (или) тканей и выдачи извещений

об исключении из него <*>

____________________________________________________________

(наименование учреждения здравоохранения субъекта Российской

Федерации, муниципального учреждения здравоохранения,

учреждений здравоохранения, подведомственных ФМБА России)

┌──────┬────┬────────┬────────────┬───────────┬───────────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────────┐

│ N │Дата│ Ф.И.О. │ Выданный │ Номер │ Код или │Ф.И.О. врача,│ Ф.И.О. │ Ф.И.О. │

│ п/п │ │больного│ документ │направления│ номер медицинской │ выдавшего │ секретаря │ председателя │

│ │ │ │(направление│(извещения)│карты амбулаторного│ направление │ врачебной │ врачебной │

│ │ │ │ или │ │ больного (истории │ (извещение) │ комиссии, │ комиссии │

│ │ │ │ извещение) │ │ развития ребенка) │ │ оформившего │ учреждения │

│ │ │ │ │ │ │ │ запись │здравоохранения,│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ выдавшего │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ направление │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ (извещение) │

├──────┼────┼────────┼────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────┤

│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼────┼────────┼────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────┤

│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼────┼────────┼────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────┤

│ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼────┼────────┼────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────┤

│и т.д.│ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────┴────┴────────┴────────────┴───────────┴───────────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────────┘

--------------------------------

<*> Журнал прошнуровывается, нумеруется, на титульном листе отмечаются даты начала и окончания ведения журнала, заверяется подписью руководителей учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации, муниципальных учреждений здравоохранения (при их отсутствии - медицинских организаций, в которых в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, размещен муниципальный заказ) и учреждений здравоохранения, подведомственных ФМБА России.

Приложение N 3. Извещение об исключении из Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей (Форма N 02-ФР) Приложение N 5. Сведения о лекарственных средствах, отпущенных больным гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, аптечным учреждением (Форма N 04-ФР)