Приложение N 5. Сведения о лекарственных средствах, отпущенных больным гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, аптечным учреждением (Форма N 04-ФР)

Министерство здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

___________________________________________

(наименование аптечного учреждения)

__________________________________________

__________________________________________

(адрес)

Код аптечного ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

учреждения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

по ОКПО, по ОГРН └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

СВЕДЕНИЯ

о лекарственных средствах, отпущенных больным гемофилией,

муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,

злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной

и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после

трансплантации органов и (или) тканей аптечным

учреждением ________________________________

(название, номер)

за период с ______________ по _______________ 20__ г.

┌──────┬────────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┬─────────────┬──────────────────┬───────────────────────────┐

│ N │ Ф.И.О. │Серия и номер│Дата выписки│ Дата отпуска │ Название │Форма выпуска │ Стоимость │ Отпущено │Идентификационный │ Основной регистрационный │

│ п/п │больного│ выписанного │ рецепта │лекарственного│ отпущенного │ и доза │ упаковки │ упаковок │ номер врача, │ номер (по ОКПО, по ОГРН) │

│ │ │ рецепта │ │ средства │лекарственного│лекарственного│лекарственного│лекарственных│выписавшего рецепт│учреждения здравоохранения,│

│ │ │ <*> │ │ │ средства │ средства │ средства │ средств │ │ выдавшего рецепт на │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ лекарственное средство │

├──────┼────────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┼──────────────────┼───────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │

└──────┴────────┴─────────────┴────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┴─────────────┴──────────────────┴───────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐