Оборотная сторона заявления

4. Мне известно, что за умышленное сообщение ложных сведений или

предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для

принятия решения о выплате единовременного денежного пособия, я несу

ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" _____________ г. ________________________

(подпись заявителя)

Решение территориального органа ФМС России по данному заявлению (с

указанием размера пособия на одно лицо и его обоснования, количества

получателей пособия и денежной суммы выплаты) _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" _____________ г. ________________________

(должность и подпись)

М.П.

Справку на выдачу единовременного денежного пособия в сумме _______________

___________________________________________________________________________

(указать цифрами и прописью)

на семью из ________________ человек получил(а).

(прописью)

"__" _____________ г. ________________________

(подпись заявителя)