Приложение N 3. Образец заявления о выплате выходного пособия судье арбитражного суда

Председателю

Высшего Арбитражного Суда

Российской Федерации

А.А. Иванову

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество

___________________________________

заявителя)

__________________________________,

пребывающего(ей) в отставке судьи

___________________________________

__________________________________,

(наименование арбитражного суда)

проживающего(ей) по адресу ________

___________________________________

___________________________________

N дом. тел.: ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить мне в соответствии с пунктом 3 статьи 15 Закона

Российской Федерации от 26 июня 1992 г. N 3132-1 "О статусе судей в

Российской Федерации" выходное пособие.

Мой стаж работы в должности (в качестве) судьи составляет полных ___

лет.

Мои полномочия прекращены "__" _______________ г.

___________________________________________________________________________

(основание прекращения полномочий)

От должности судьи освобожден(а) "__" __________________ г. по

___________________________________________________________________________

(основание освобождения от должности)

Я подтверждаю, что ранее выходное пособие не получал(а).

К заявлению прилагаю:

1. Копию трудовой книжки.

2. Копию решения квалификационной коллегии судей о прекращении

полномочий судьи (при наличии) и копию приказа об освобождении судьи

от должности.

3. Копию решения квалификационной коллегии судей о присвоении

квалификационного класса.

4. Копии документов о наличии высшего юридического образования, ученой

степени (звания), почетного звания "Заслуженный юрист Российской

Федерации".

5. Другие документы, подтверждающие стаж работы в должности (качестве)

судьи.

6. Документы о получении/неполучении выходного пособия <*>.

Приложение: на ________ листах.

_______________ __________________

(дата) (подпись)