Приложение 10. Форма перечня газоопасных работ

Главный инженер

______________________

(Ф.И.О.)

______________________

подпись и расшифровка

______________________

дата

ПЕРЕЧЕНЬ ГАЗООПАСНЫХ РАБОТ

__________________________________________________

наименование цеха предприятия

┌────────────────┬────────────┬──────┬───────────────┬────────────────────┐

│Место проведения│Наименование│Группа│Кем выполняется│Средства защиты для │

│ работы │ работы │работы│ работа │ выполнения работы │

└────────────────┴────────────┴──────┴───────────────┴────────────────────┘

СОГЛАСОВАНО

Служба охраны труда Начальник цеха

______________________________ ______________________________

подпись и расшифровка (Ф.И.О.) подпись и расшифровка (Ф.И.О.)

Пожарная охрана

______________________________ ______________________________

подпись и расшифровка (Ф.И.О.) дата

Производственный

(производственно-технический отдел)

______________________________

подпись и расшифровка (Ф.И.О.)