Приложение 11. Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

Предприятие

(подразделение)

УТВЕРЖДАЮ

__________________________

должность, фамилия, и.о.

__________________________

подпись

"__" ____________ 19__ г.

НАРЯД-ДОПУСК

на выполнение работ повышенной опасности

1. Выдан (кому) _______________________________________________________

(должность руководителя, ответственного

___________________________________________________________________________

за проведение работ), Ф.И.О., дата

2. На выполнение работ ________________________________________________

(характер и содержание работы, опасные

___________________________________________________________________________

и вредные производственные факторы)

3. Место проведения работ _____________________________________________

(отделение, участок, установка, аппарат,

___________________________________________________________________________

выработка, помещение)

4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры, наблюдающие)

(При большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения

приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте.)

┌───┬────────────────────┬───────────┬────────────────────┬───────────────┐

│ N │ Фамилия, имя, │Выполняемая│ Квалификация │ С условиями │

│п/п│ отчество │ функция │ (разряд, группа по │ работы │

│ │ │ │электробезопасности)│ ознакомлен, │

│ │ │ │ │ инструктаж │

│ │ │ │ │ получил │

│ │ │ │ ├────────┬──────┤

│ │ │ │ │Подпись │ Дата │

├───┼────────────────────┼───────────┼────────────────────┼────────┼──────┤

│1. │Производитель работ │ │ │ │ │

│ │(ответственный, │ │ │ │ │

│ │старший исполнитель,│ │ │ │ │

│ │бригадир) │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼───────────┼────────────────────┼────────┼──────┤

│2. │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼───────────┼────────────────────┼────────┼──────┤

│3. │ │ │ │ │ │

└───┴────────────────────┴───────────┴────────────────────┴────────┴──────┘

5. Планируемое время проведения работ, если это требует нормативный

документ, регламентирующий безопасное проведение работ.

Начало _____________________ время _____________________ дата;

Окончание __________________ время _____________________ дата.

6. Меры по обеспечению безопасности ___________________________________

(организационные

___________________________________________________________________________

и технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке объекта

___________________________________________________________________________

к проведению работ повышенной опасности, при их проведении,

___________________________________________________________________________

средства коллективной и индивидуальной защиты, режим работы)

7. Требуемые приложения _______________________________________________

(наименование схем, эскизов,

___________________________________________________________________________

анализов, ППР и т.п.)

8. Особые условия _____________________________________________________

(в том числе присутствие лиц надзора

___________________________________________________________________________

при проведении работ)

9. Наряд выдал ________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд, дата)

___________________________________________________________________________

10. СОГЛАСОВАНО:

со службами (техники безопасности, ____________________________

пожарной охраны, (ГСС (ВГСМ), (название службы, Ф.И.О.

механической, энергетической и др. ____________________________

при необходимости) ответственного лица,

подпись, дата)

со взаимосвязанными цехами, участками, ____________________________

владельцем ЛЭП и др. (цех, участок, Ф.И.О.

ответственного лица,

подпись, дата)

11. Объект к проведению работ подготовлен:

Ответственный за подготовку объекта ____________________________

(должность, Ф.И.О., подпись,

____________________________

дата, время)

Руководитель работ ____________________________

(должность, Ф.И.О., подпись,

____________________________

дата, время)

12. К выполнению работ допускаю: ______________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись,

___________________________________________________________________________

дата, время)

13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы:

┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Дата │ Меры безопасности по п. 6 выполнены │

│ ├────────────────────────────────────────┬─────────────────────────┤

│ │ Начало работы │ Окончание │

│ ├────────────┬─────────────┬─────────────┼────────────┬────────────┤

│ │ Время │ Подпись │ Подпись │ Время │ Подпись │

│ │(час., мин.)│допускающего │руководителя │(час., мин.)│руководителя│

│ │ │ к работе │ работ │ │ работ │

└──────┴────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┴────────────┘

14. Наряд-допуск продлен до _______________________________

(дата, время, подпись выдавшего

_______________________________

наряд, Ф.И.О., должность)

15. Продление наряда-допуска _______________________________

согласовано (в соответствии с п. 10) (название службы, цеха,

участка, др.,

_______________________________

должность ответственного лица,

_______________________________

Ф.И.О., подпись, дата, время)

16. К выполнению работ на период продления допускаю ___________________

___________________________________________________________________________

(должность допустившего, Ф.И.О., подпись, дата, время)

17. Изменения состава бригады исполнителей:

┌─────────────────────────────────────────┬────────────────────┬──────────┐

│ Введен в состав бригады │ Выведен из состава │Руководи- │

│ │ бригады │тель работ│

│ │ │(подпись) │

├──────┬─────┬────────┬───────┬───────────┼──────┬─────┬───────┼──────────┤

│Ф.И.О.│Дата,│Квалифи-│Выпол- │С условиями│Ф.И.О.│Дата,│Выпол- │ │

│ │время│кация, │няемая │работы │ │время│няемая │ │

│ │ │разряд, │функция│ознакомлен,│ │ │функция│ │

│ │ │группа │ │проинструк-│ │ │ │ │

│ │ │ │ │тирован │ │ │ │ │

│ │ │ │ │(подпись) │ │ │ │ │

└──────┴─────┴────────┴───────┴───────────┴──────┴─────┴───────┴──────────┘

18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в

порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт

___________________________________________________________________________

(руководитель работ, подпись, дата, время)

___________________________________________________________________________

(начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,

___________________________________________________________________________

Ф.И.О., подпись, дата, время)