Приложение N 10. Акт об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или ином лечебно-профилактическом учреждении (Форма)

Приложение N 10

к Административному регламенту

Министерства образования и науки

Российской Федерации по исполнению

государственной функции федерального

оператора государственного банка данных

о детях, оставшихся без попечения

родителей, и выдачи предварительных

разрешений на усыновление детей

в случаях, предусмотренных

законодательством Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

Форма

_____________________________

(наименование учреждения)

Акт

об оставлении ребенка в родильном доме (отделении)

или ином лечебно-профилактическом учреждении

"__" _________ 200_ г. гражданка (гражданин) ______________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

"__" ___________________________ года рождения, проживающая(щий) по адресу:

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. и адрес родителя записаны: с ее (его) слов/на основании

предъявленного документа, удостоверяющего личность <1>

┌─┐

│ │ ________________ серия ______________ N _________, выдан ______________

└─┘

родила (поместил(а) на лечение) мальчика/девочку и "__" ___________ 200_ г.

покинул(а) учреждение, не оформив согласие на усыновление (удочерение)

или заявление о временном помещении ребенка на полное государственное

обеспечение.

Сведения о другом родителе ребенка (записаны по предъявлении документа,

удостоверяющего личность <1>; со слов матери (отца); не имеются):

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., другие имеющиеся данные)

Лечащий врач: _____________________________________________________________

(Ф.И.О., дата, подпись)

Юрист: ____________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата, подпись)

Руководитель учреждения: __________________________________________________

(Ф.И.О., дата, подпись)

М.П.

--------------------------------

<1> Документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации, определены Правилами регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 1995 г. N 713 (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 30, ст. 2939; 2000, N 13, ст. 1370; 2002, N 34, ст. 3294).

Приложение N 9. Заявление о согласии на усыновление (удочерение) ребенка (Форма) Приложение N 11. Журнал учета информации, поступившей из региональных банков данных о детях, оставшихся без попечения родителей