Удостоверение о качестве (Типовая форма УПД-35)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌─────────────────┐ │

│ │Код по ОтКУД 2039│ │

│ └─────────────────┘ │

│ │

│________________________ │

│ предприятие │

│ │

│ УДОСТОВЕРЕНИЕ N │

│ угля │

│ о качестве --------- │

│ антрацита │

│ │

│ 19__ г. │

│ │

│ Марка ______________ │

│ Класс ______________ │

│ │

│_________________________________________________________________________│

│почтовый адрес │

│_________________________________________________________________________│

│ │

│ Нормы, установленные техническими условиями или ГОСТом для данного│

│вида потребления в процентах │

│ d │

│ Зола (A ) _______________________________ не более ________________ │

│ d │

│ Сера (S ) _______________________________ не более ________________ │

│ t │

│ z │

│ Влага (W ) ______________________________ не более ________________ │

│ t │

│ Шахта (разрез) ____________________________________ ст. отправления │

│ ____________________________ жел. дороги __________________________ │

│ │

│ Проба отобрана в соответствии с ГОСТ __________________________________│

│ от партии топлива весом ________ тонн ___________ вагонов, отгруженного│

│ за время с __________ по __________ 19__ г. потребителям, перечисленным│

│ на обороте. │

│ Проба помещена в банки N ______________________________ и опломбирована│

│ пломбиром │

│ --------- N ________________ Вес пробы лабораторной ____ г, │

│ печатью арбитражной ____ г. │

│ Фактическое содержание видимой породы ________%, фактическое содержание│

│ мелочи ______%. │

│ Уголь принят по наружному осмотру и данным предварительного│

│ опробования службой контроля качества │

│ │

│ _____________________________________ │

│ подпись (Фамилия, и.о.) │

│ │

│ " " ______________ 19__ г. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘