Приложение 4. Форма N 114

┌──────────────┬─────────────────────────────────┐

│Код территории│ Код кредитной организации │

│ по СОАТО ├───────┬─────────────────────┬───┤

│ │по ОКПО│Регистрационный номер│БИК│

├──────────────┼───────┼─────────────────────┼───┤

│ │ │ │ │

└──────────────┴───────┴─────────────────────┴───┘

┌───────────────────┬───────────────────┬───────┬─────────┬──────┐

│ │Символы формы N 102│Предва-│Коррек- │Окон- │

│ │ │ритель-│тировки │ча- │

│ │ │ные ├────┬────┤тель- │

│ │ │данные │Плюс│Ми- │ные │

│ │ │ │ │нус │данные│

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│ А │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│Проценты полученные│ │ │ │ │ │

│и аналогичные│ │ │ │ │ │

│доходы от: │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│1. Размещения│11118, 11119,│ │А4 │В4 │ │

│средств в банках в│11218, 11219,│ │ │ │ │

│виде кредитов,│11318, 11319,│ │ │ │ │

│депозитов, займов и│11415, 11416,│ │ │ │ │

│на счетах в других│115, 116,│ │ │ │ │

│банках │17315 (часть) │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│2. Ссуд,│111 (кроме 11118,│ │А3 │В3 │ │

│предоставленных │11119), 112 (кроме│ │ │ │ │

│другим клиентам │11218, 11219), 113│ │ │ │ │

│ │(кроме 11318,│ │ │ │ │

│ │11319), 114 (кроме│ │ │ │ │

│ │11415, 11416),│ │ │ │ │

│ │17315 (ост. часть) │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│3. Аренды клиентами│17307 (часть) │ │А5 │В5 │ │

│основных средств с│ │ │ │ │ │

│правом последующего│ │ │ │ │ │

│выкупа │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│4. Ценных бумаг с│121 + 122 + 123 │ │А6, │В6, │ │

│фиксированным │ │ │А7, │В7 │ │

│доходом │ │ │А19 │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│5. Других│17309 │ │ │ │ │

│источников │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│6. Итого проценты│ст. 1 + 2 + 3 + 4 +│ │ │ │ │

│полученные и│5 │ │ │ │ │

│аналогичные доходы │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│Проценты │ │ │ │ │ │

│уплаченные и│ │ │ │ │ │

│аналогичные расходы│ │ │ │ │ │

│по: │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│7. Привлеченным│21101, 21102,│ │А9 │В9 │ │

│средствам банков,│21103, 21201,│ │ │ │ │

│включая займы и│21202, 21203,│ │ │ │ │

│депозиты │21301, 21302,│ │ │ │ │

│ │21303, 22110,│ │ │ │ │

│ │22111, 22215,│ │ │ │ │

│ │22216, 22315,│ │ │ │ │

│ │22316, 29414│ │ │ │ │

│ │(часть) │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│8. Привлеченным│21104, 21204,│ │А8 │В8 │ │

│средствам других│21304, 221 (кроме│ │ │ │ │

│клиентов, включая│22110, 22111), 222│ │ │ │ │

│займы и депозиты │(кроме 22215,│ │ │ │ │

│ │22216), 223 (кроме│ │ │ │ │

│ │22315, 22316), 231,│ │ │ │ │

│ │оставшаяся часть│ │ │ │ │

│ │29414 │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│9. Выпущенным│24101, 24102,│ │А10 │В10 │ │

│долговым ценным│24103, 24104, 24105│ │ │ │ │

│бумагам │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│10. Прочим│29406 (часть) │ │ │ │ │

│операциям │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│11. Итого проценты│Сумма ст. с 7 по 10│ │ │ │ │

│уплаченные и│ │ │ │ │ │

│аналогичные расходы│ │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│12. Чистые│ст. 6 - ст. 11 │ │ │ │ │

│процентные и│ │ │ │ │ │

│аналогичные доходы │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│13. Комиссионные│12602, 172 │ │ │ │ │

│доходы │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│14. Комиссионные│24202, 292 │ │ │ │ │

│расходы │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│15. Чистый│ст. 13 - ст. 14 │ │ │ │ │

│комиссионный доход │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│Прочие операционные│ │ │ │ │ │

│доходы: │ │ │ │ │ │

│16. Доходы от│131, 13201 │ │А20 │ │ │

│операций с│ │ │ │ │ │

│иностранной валютой│ │ │ │ │ │

│и с другими│ │ │ │ │ │

│валютными │ │ │ │ │ │

│ценностями, включая│ │ │ │ │ │

│курсовые разницы │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│17. Доходы от│124, 12601, 12603,│ │А18 │ │ │

│операций по купле -│17301, 17305,│ │ │ │ │

│продаже, в т.ч.│17310, 17311,│ │ │ │ │

│драгоценных │17312, 17313, 17314│ │ │ │ │

│металлов, ценных│ │ │ │ │ │

│бумаг и другого│ │ │ │ │ │

│имущества, │ │ │ │ │ │

│положительные │ │ │ │ │ │

│результаты │ │ │ │ │ │

│переоценки │ │ │ │ │ │

│драгоценных │ │ │ │ │ │

│металлов, ценных│ │ │ │ │ │

│бумаг и другого│ │ │ │ │ │

│имущества │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│18. Доходы,│125, 141, 142 │ │ │ │ │

│полученные в форме│ │ │ │ │ │

│дивидендов │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│19. Другие текущие│151, 161, 17302,│ │ │ │ │

│доходы │17303, 17304,│ │ │ │ │

│ │17306, 17307 (ост.│ │ │ │ │

│ │часть), 17308,│ │ │ │ │

│ │17316, 17317, 17318│ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│20. Итого прочие│Сумма ст. с 16 по│ │ │ │ │

│операционные доходы│19 │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│21. Текущие доходы │Ст. 12 + ст. 15 +│ │ │ │ │

│ │ст. 20 │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│Прочие операционные│ │ │ │ │ │

│расходы: │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│22. Расходы по│261 + 262 │ │А15 │ │ │

│оплате труда │ │ │В15 │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│23. │293 │ │ │ │ │

│Эксплуатационные │ │ │ │ │ │

│расходы │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│24. Расходы от│25101, 25102,│ │ │ │ │

│операций с│25103, 25201 │ │ │ │ │

│иностранной валютой│ │ │ │ │ │

│и другими валютными│ │ │ │ │ │

│ценностями, включая│ │ │ │ │ │

│курсовые разницы │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│25. Расходы от│24201, 24203,│ │ │ │ │

│операций по купле -│24106, 29401,│ │ │ │ │

│продаже драгоценных│29404, 29409,│ │ │ │ │

│металлов, ценных│29410, 29411,│ │ │ │ │

│бумаг и другого│29412, 29413 │ │ │ │ │

│имущества, │ │ │ │ │ │

│отрицательные │ │ │ │ │ │

│результаты │ │ │ │ │ │

│переоценки │ │ │ │ │ │

│драгоценных │ │ │ │ │ │

│металлов, ценных│ │ │ │ │ │

│бумаг и другого│ │ │ │ │ │

│имущества │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│26. Другие текущие│271, 281, 294│ │А11,│ │ │

│расходы │(кроме 29401,│ │А16,│ │ │

│ │29404, части 29406,│ │В16 │ │ │

│ │учтенной по ст. 10,│ │ │ │ │

│ │29409, 29410,│ │ │ │ │

│ │29411, 29412,│ │ │ │ │

│ │29413) │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│27. Всего прочих│Сумма ст. с 22 по│ │ │ │ │

│операционных │26 │ │ │ │ │

│расходов │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│28. Чистые текущие│ст. 21 - ст. 27 │ │ │ │ │

│доходы до│ │ │ │ │ │

│формирования │ │ │ │ │ │

│резервов и без│ │ │ │ │ │

│учета │ │ │ │ │ │

│непредвиденных │ │ │ │ │ │

│доходов │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│29. Изменение│29101 минус 17101 │ │А1 │ │ │

│величины резервов│ │ │ │ │ │

│под возможные│ │ │ │ │ │

│потери по ссудам │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│30. Изменение│29102 минус 17102 │ │ │ │ │

│величины резервов│ │ │ │ │ │

│под обесценение│ │ │ │ │ │

│ценных бумаг │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│31. Изменение│29103 минус 17103 │ │А2 │ │ │

│величины прочих│ │ │ │ │ │

│резервов │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│32. Чистые текущие│ст. 28 - ст. 29 -│ │ │ │ │

│доходы без учета│ст. 30 - ст. 31 │ │ │ │ │

│непредвиденных │ │ │ │ │ │

│доходов │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│33. Непредвиденные│ х │ │ │А13,│ │

│доходы за вычетом│ │ │ │А17,│ │

│непредвиденных │ │ │ │В17 │ │

│расходов │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│34. Чистый доход до│ст. 32 + ст. 33 │ │ │ │ │

│выплаты налога на│ │ │ │ │ │

│прибыль │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│35. Налог на│ х │ │А12 │ │ │

│прибыль │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│36. Отсроченный│ х │ │А14 │ │ │

│налог на прибыль │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────┼────┼────┼──────┤

│Чистая прибыль│ст. 34 - ст. 35 -│ │А3, │А1, │ │

│(убыток) за│ст. 36 │ │А4, │А2, │ │

│отчетный период │ │ │А5, │А8, │ │

│ │ │ │А6, │А9, │ │

│ │ │ │А7, │А10,│ │

│ │ │ │А18,│А11,│ │

│ │ │ │А19,│А12,│ │

│ │ │ │А20,│А13,│ │

│ │ │ │В8, │А14,│ │

│ │ │ │В9, │А15,│ │

│ │ │ │В10 │А16,│ │

│ │ │ │ │А17,│ │

│ │ │ │ │В3, │ │

│ │ │ │ │В4, │ │

│ │ │ │ │В5, │ │

│ │ │ │ │В6, │ │

│ │ │ │ │В7, │ │

│ │ │ │ │В15,│ │

│ │ │ │ │В16,│ │

│ │ │ │ │В17 │ │

└───────────────────┴───────────────────┴───────┴────┴────┴──────┘

Руководитель (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О.)

Телефон: