Приложение N 2. Заявка на предоставление субсидии из федерального бюджета федеральным государственным унитарным протезно-ортопедическим предприятиям, находящимся в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, на оплату дней пребывания инвалидов в стационарах сложного протезирования (Форма)

ЗАЯВКА

на предоставление субсидии из федерального бюджета

федеральным государственным унитарным протезно-ортопедическим

предприятиям, находящимся в ведении Министерства труда

и социальной защиты Российской Федерации, на оплату дней

пребывания инвалидов в стационарах сложного протезирования <*>

___________________________________________________________________________

(наименование федерального государственного унитарного

___________________________________________________________________________

протезно-ортопедического предприятия, находящегося в ведении

___________________________________________________________________________

Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

(далее - Получатель субсидии), ИНН, КПП, адрес)

в соответствии с Правилами предоставления в 2017 - 2019 годах субсидий из

федерального бюджета федеральным государственным унитарным

протезно-ортопедическим предприятиям на возмещение убытков, связанных с

реализацией протезно-ортопедических изделий и услуг по протезированию по

ценам ниже себестоимости, а также на оплату дней пребывания инвалидов в

стационарах сложного протезирования, утвержденными постановлением

Правительства Российской Федерации от 20 марта 2017 г. N 314 (далее -

Правила), Порядком расчета субсидии, предусмотренным приложением N 1 к

настоящей заявке, отчетом Получателя субсидии о фактически понесенных за

предыдущий финансовый год убытках, на оплату дней пребывания инвалидов в

стационарах сложного протезирования (приложение N 2 к настоящей заявке), а

также прилагаемой к настоящей заявке справкой о соответствии Получателя

субсидии требованиям, предусмотренным пунктом 5 Правил, просит предоставить

субсидию в размере ________________________________________________________

____________________________________________________________________ рублей

(сумма прописью)

в целях ___________________________________________________________________

(целевое назначение субсидии)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование должности руководителя

(иного уполномоченного лица)

Получателя субсидии _________________ _______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

"__" __________ 20__ г.