3.2 Лечение эссенциальной тромбоцитемии

Для выбора метода терапии пациентов с ЭТ определяется цель терапии [27, 28]:

1) предупредить возникновение тромботических или геморрагических осложнений;

2) минимизировать риск прогрессирования заболевания с исходом в пост-ЭТ МФ или ОМЛ;

3) контроль симптомов интоксикации;

4) предупреждение осложнений в случае беременности, хирургических манипуляций.

Целевой уровень тромбоцитов у пациентов, получающих терапию, должен соответствовать нижней границе нормы - 450 x 10⁹/л [27, 28].

Основными методами терапии ЭТ являются: профилактика тромботических осложнений; циторедуктивная терапия; лечение осложнений заболевания (тромбозы, тромбоэмболии) [27, 28].

- Рекомендуется профилактика сердечно-сосудистых заболеваний для всех пациентов с ЭТ с целью устранения факторов риска тромбозов [27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: профилактика заключается в регулярном наблюдении кардиолога, проведении антигипертензивной терапии (в случае артериальной гипертонии), терапии статинами (в случае гиперхолестеринемии).

- Рекомендуется прием антиагрегантов (препараты ацетилсалициловой кислоты** (40 - 100 мг/сут), при резистентности и/или непереносимости ацетилсалициловой кислоты** показано назначение других дезагрегантов - клопидогрел** (75 мг/сут) для всех пациентов с ЭТ для снижения риска тромботических осложнений [28, 31].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+)

Комментарии: В ретроспективном исследовании с включением пациентов с ЭТ с сердечно-сосудистыми факторами риска использование препаратов ацетилсалициловой кислоты** явилось эффективным методом профилактики венозных и артериальных тромбозов. Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты** показали эффективность для профилактики развития микроциркуляторных нарушений (головная боль, головокружение, преходящие неврологические нарушения шум в ушах, атипичные боли за грудиной, парестезии, эритромелалгия). Назначение препаратов ацетилсалициловой кислоты** совместно с анагрелидом требует осторожности из-за повышенного риска кровотечений и не может быть рекомендовано пациентам с кровотечениями в анамнезе.

- Рекомендуется пациентам с ЭТ проведение плановых хирургических вмешательств и лечения у стоматолога после нормализации числа тромбоцитов с целью снижения риска тромбогеморрагических осложнений [32].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: отмена проводимой терапии антиагрегантами должна проходить заблаговременно (в соответствии с фармакокинетикой применяемого препарата) перед оперативными вмешательствами и продолжена после.

- Рекомендуется наблюдение для пациентов с ЭТ группы низкого риска тромботических осложнений (Приложение Г1, табл. 1) [27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: циторедуктивная терапия направлена в первую очередь на купирование риска тромботических осложнений. У данной группы пациентов циторедуктивная терапия не показана в связи с низким риском тромботических осложнений.

- Рекомендуется проведение циторедуктивной терапии для пациентов с ЭТ группы низкого риска (Приложение Г1, таблица 1) в случаях тромбоцитоза более 1500 x 10⁹/л из-за риска кровотечений; перед плановыми хирургическими вмешательствами; при прогрессировании болезни (увеличение числа тромбоцитов более чем на 300 x 10⁹/л за 3 месяца; появлении спленомегалии; появлении конституциональных симптомов); осложнениях (тромбоз или кровотечение) [33].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Терапевтический эффект гидроксикарбамида** заключается в снижении тромбоцитоза, профилактике тромботических осложнений. Определенные опасения вызывает возможный лейкозогенный эффект при длительном применении, в связи с чем гидроксикарбамид** в первой линии молодым пациентам (моложе 44 лет) с ожидаемой длительной продолжительностью жизни следует назначать с осторожностью. Гидроксикарбамид** рекомендуется как препарат выбора в качестве терапии первой линии у пациентов с ЭТ с промежуточным риском развития тромбозов в возрасте > 60 лет и у пациентов с ЭТ с высоким риском развития тромбозов в возрасте > 40 лет. Вторая линия терапии у других категорий пациентов с промежуточным и высоким риском развития тромбозов. Гидроксикарбамид** не следует использовать при беременности или при планировании беременности. Дозировка гидроксикарбамида** подбирается индивидуально.

Препараты рекомендуется как препарат выбора в качестве терапии первой линии у пациентов с ЭТ с промежуточным риском развития тромбозов в возрасте < 60 лет и у пациентов с ЭТ с высоким риском развития тромбозов в возрасте < 40 лет. является предпочтительным препаратом первой линии у молодых пациентов (моложе 44 лет). Его можно применять и у пациентов старше 60 лет при резистентности и/или непереносимости гидроксикарбамидом** в качестве терапии второй линии. Терапия проводится в дозировке 3 млн МЕ через день, подкожно.

Анагрелид ингибирует функцию тромбоцитов, подавляя фосфодиэстеразу типа 3 с последующим увеличением уровня цАМФ, реорганизацией цитоскелета, активацией фибриногена. Анагрелид обладает способностью влиять на функции тромбоцитов (антиагрегантный эффект), но уже при низких дозах вызывает падение уровня тромбоцитов. Препарат следует назначать только после кардиологического обследования. У пациентов с ишемической болезнью сердца лечение начинают только после оценки пользы и потенциального риска. Препарат не следует принимать вместе с кофе. Рекомендуемая начальная доза анагрелида 1 мг или 0,5 мг 2 раза в сутки, которую увеличивают каждые 5 - 7 дней на 0,5 мг до тех пор, пока количество тромбоцитов не снизится. Средняя суточная доза составляет 2 мг. Следует использовать минимальную эффективную дозу, которая будет достаточной для поддержания количества тромбоцитов на уровне ниже 600 x 10⁹/л, а в идеале - до нормального уровня. Большинство побочных эффектов являются дозозависимыми, слабо выражены и преходящи и не требуют проведения лечебных мероприятий для их устранения. Наиболее частыми нежелательными явлениями являются головные боли, тахикардия, задержка жидкости, сердечная недостаточность, аритмии. Частота и выраженность побочных реакций снижается при продолжении терапии. Показаниями к назначению анагрелида являются: терапия первой линии у пациентов с ЭТ с промежуточным риском развития тромбозов в возрасте < 60 лет и у пациентов с ЭТ с высоким риском развития тромбозов в возрасте < 40 лет. Вторая линия терапии у других категорий пациентов с промежуточным и высоким риском развития тромбозов. У пациентов с МПЗ с наличием сердечно-сосудистых заболеваний терапия анагрелидом сопряжена с риском развития нежелательных явлений, так как препарат обладает положительным инотропным эффектом. Поэтому препаратом выбора у данной категории пациентов является гидроксикарбамид** или .

- Рекомендуется тактика ведения пациентов с ЭТ группы промежуточного риска (Приложение Г1, таблица 1) возраст < 60 лет: 1-ая линия - наблюдение, и/или анагрелид; 2-ая линия гидроксикарбамид** и/или анагрелид [17, 20];

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2+)

- Рекомендуется тактика ведения пациентов группы промежуточного риска возраст > 60 лет: 1-ая линия - гидроксикарбамид**, 2-ая линия - анагрелид и/или с индивидуальным подбором дозировки препарата в зависимости от показателей общего анализа крови [33].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется для пациентов группы высокого риска (Приложение Г1, таблица 1) возраст < 40 лет терапия: 1-ая линия - и/или анагрелид; 2-ая линия - гидроксикарбамид** с индивидуальным подбором дозировки препарата в зависимости от показателей общего анализа крови [33].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется для пациентов группы высокого риска (Приложение Г1, таблица 1) возраст > 40 лет терапия: 1-ая линия - гидроксикарбамид**, 2-ая линия - анагрелид и/или [33].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется сочетанная терапия (гидроксикарбамид** + анагрелид, гидроксикарбамид** + ) с индивидуальным подбором дозировки препарата в зависимости от показателей общего анализа крови в качестве терапии второй линии у пациентов, если при монотерапии развиваются побочные эффекты, не позволяющие прием дозы препарата, адекватной для контроля уровня тромбоцитов [28].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)