Приложение 4. Журнал учета заключений по результатам предварительных, периодических или внеплановых психофизиологических обследований

Приложение 4

(обязательное)

Журнал

учета заключений по результатам

предварительных, периодических или внеплановых

психофизиологических обследований

N п/п

Шифр

Дата обследования

Вид ПФО

Заключение о наличии психофизиологических противопоказании

Основание для вынесения заключения

Рекомендации о необходимости РОМ

1

2

3

4

5

6

7

Правила ведения журнала:

Журнал ведется специалистом ПФЛ, проводящим ПФО.

1. В графе 1 отмечается порядковый номер прошедшего ПФО.

2. В графу 2 заносится шифр обследуемого, который является его идентификационным номером.

3. В грифе 3 отмечается дата проведения ПФО.

4. В графу 4 записываются вид психофизиологического обследования.

5. В графу 5 вносится заключение о наличии психофизиологических противопоказаний.

6. В графе 6 вносится основание вынесенного заключения с учетом результатов оценки уровней состояния и психофизиологической адаптации.

7. В графе 7 записываются рекомендации специалистов ПФЛ по проведению РОМ.