Тактика проведения ПИТРС в период пандемии COVID-19

Вопрос о ведении ПИТРС в условиях пандемии всегда решается индивидуально. Однако, используя доступную информацию из центров РС Италии, Великобритании и Международной федерации обществ РС, с учетом опыта ведущих экспертов РС в России, предлагаем следующие практические рекомендации по терапии ПИТРС в условиях пандемии COVID-19.

1. При стабильном состоянии пациента, хорошей переносимости лечения продолжить ПИТРС без изменений.

2. Все инъекционные препараты (глатирамера ацетат, интерферон бета 1a и 1b) можно продолжить у всех трех групп пациентов с РС.

3. При установке диагноза РС впервые назначать ПИТРС или отложить до разрешения пандемии решается индивидуально с учетом состояния пациента и активности демиелинизирующего процесса. В этой ситуации препаратом выбора могут быть глатирамера ацетат или бета-интерфероны. Препараты имеют хороший профиль безопасности, отсутствие негативных лекарственных взаимодействий, а интерфероны обладают противовирусной активностью и являются препаратом из списка рекомендованных ВОЗ к использованию в лечении новой коронавирусной инфекции.

4. Препаратами, вызывающими лейкопению и лимфопению (диметилфумарат, финголимод, терифлуномид), нежелательно начинать терапию в период пандемии COVID-19 (по данным китайских врачей коронавирус вызывает лейкопению и лимфопению). При отсутствии вирусной инфекции у пациента лечение можно продолжить без изменений. При наличии риска заражения (группа 2) лечение можно продолжить с обязательным контролем анализов крови (количество лейкоцитов и лимфоцитов) 1 раз в три месяца, при наличии контакта с инфицированным пациентом, контроль анализов крови после окончания карантина у пациента (через 2 - 3 недели от контакта).

5. Пациентам с высокоактивным РС из первой группы, не имеющим риска коронавирусной инфекции, целесообразно продолжить курс препаратами второй линии (финголимод, натализумаб, окрелизумаб, алемтузумаб, кладрибин в таблетках) в условиях полной самоизоляции. Отмена курса может привести к обострению РС.

6. Пациентам из второй группы начинать терапию иммуносупрессивными препаратами (финголимод, окрелизумаб, алемтузумаб, кладрибин в таблетках) не рекомендуется до окончания пандемии. Возможно рассмотреть вопрос о временном назначении бета интерферонов или натализумаба, системное иммунносупрессивное действие которого наименее выражено. В то же время пока не известно, как блокирование молекул адгезии влияет на течение пневмонии и каков риск развития прогрессирующей лейкоэнцефалопатии (ПМЛ) у пациентов с высоким показателем JC вируса в крови (более 1,5).

7. У пациентов с РС с верифицированным диагнозом COVID-19 возможно продолжить терапию глатирамера ацетатом или бета интерферонами. В некоторых рекомендациях отмечена целесообразность отмены терифлуномида, диметилфумарата, финголимода с заменой на инъекционные ПИТРС, перенесение сроков повторного введения окрелизумаба, алемтузумаба, кладрибина в таблетках до купирования инфекции, увеличение интервала в/в инфузий натализумаба с 4 недель до 6 недель.

8. Продолжение в/в инфузионной терапии окрелизумабом 1 раз в 6 месяцев у пациентов с РС во время пандемии желательно отложить, по крайней мере на несколько месяцев (1 - 3) до уменьшения риска коронавирусной инфекции. По возможности на дому сделать анализ количества CD19+ клеток в крови. При низком уровне CD19+ клеток (менее 3%) решение о повторном введении препарата можно точно временно отложить.

9. При лечении финголимодом необходимо учитывать влияние препарата на деятельность сердечно-сосудистой системы. В настоящее время известно, что вирусная инфекция и пневмония, помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний, увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз коронавирусной инфекции. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда антибактериальных препаратов (респираторные фторхинолоны, макролиды), противомалярийных препаратов, применяемых в настоящее время в качестве этиотропных препаратов для лечения COVID-19).

10. Все новые назначения ПИТРС или при изменении терапии должны быть назначены после полного необходимого обследования пациента, согласно планам управления рисков, оценкой результатов обследований лечащим неврологом и при согласовании с самим пациентом и его родственниками степени рисков каждого вида терапии в условиях пандемии.