Оборотная сторона

3. По всем вопросам, связанным с исполнением настоящего заявления, уведомлять меня (нужное отметить):

00000001.wmz по адресу: _____________________________________________________________

00000002.wmz по телефону: код _________ N ____________________________________________

Я ознакомлен(а) с тем, что в случае если я не обращусь в подразделение Банка России за получением наличных денег в течение 90 календарных дней со дня приема заявления, денежные средства будут возвращены в полевое учреждение Банка России Западное (БИК 044582002).

Даю свое согласие на обработку Банком России (адрес Банка России: 107016, Москва, ул. Неглинная, 12) моих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, а также на передачу моих персональных данных третьим лицам, с использованием и без использования средств автоматизации.

Настоящее согласие распространяется на обработку моих персональных данных с целью, указанной в настоящем заявлении.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва путем направления в Банк России письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.

(личная подпись)

(инициалы, фамилия)

"__" __________________ 20__ г.

Заявление проверено и принято к исполнению.

Вкладная книжка N ____

принята для возврата вклада/вкладная книжка не представлялась

(ненужное зачеркнуть)

Уполномоченный работник

(личная подпись)

(инициалы, фамилия)

(оттиск штампа подразделения Банка России)

Отметка банка:

Для перевода денежных средств в

(наименование подразделения Банка России)

БИК N

открыт счет N

Наименование счета

Операционный работник

(личная подпись)

(инициалы, фамилия)

"__" __________________ 20__ г.

Примечание:

Заявление заполняется от руки либо с использованием технических средств (пишущих машин, компьютеров).

Заявление заполняется разборчивым почерком ручкой с пастой или чернилами черного, синего или фиолетового цвета, в случае использования технических средств - красителем черного цвета.

При заполнении заявления представителем или наследником вкладчика в поле "Вкладчик" указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца вклада.

Отметка о документе, удостоверяющем личность заявителя, в поле "Вкладчик" заполняется только при представлении заявления владельцем вклада.

Поле "Отметка банка" заполняется при изъявлении вкладчиком (его представителем, наследником) желания о возврате вклада путем получения наличных денег в подразделении Банка России.