Приложение N 1. Заявление о выплате компенсации, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. N 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях" (Форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате компенсации, предусмотренной Указом

Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. N 582

"О мерах по обеспечению обязательного государственного

страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации,

пребывающих в добровольческих формированиях"

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате компенсации, предусмотренной

Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г. N 582 "О мерах

по обеспечению обязательного государственного страхования жизни и здоровья

граждан Российской Федерации, пребывающих в добровольческих формированиях"

(далее - компенсация, Указ соответственно),

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина Российской

Федерации, пребывающего (пребывавшего) в добровольческом формировании,

содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы

Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия

военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных

конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также

при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами

территории Российской Федерации (далее соответственно - гражданин,

добровольческое формирование) или получателя компенсации,

указанного в пункте 3 Указа)

в связи с (проставить отметку в соответствующем квадрате):

установлением гражданину в период пребывания в добровольческом

формировании инвалидности;

установлением гражданину до истечения одного года со дня прекращения

контракта о пребывании в добровольческом формировании инвалидности

вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в

период пребывания в добровольческом формировании;

получением гражданином в период пребывания в добровольческом

формировании увечья (ранения, травмы, контузии);

гибелью (смертью) гражданина в период пребывания в добровольческом

формировании ______________________________________________________________

(родственное отношение к погибшему (умершему)

__________________________________________________________________________;

гражданину, его фамилия, имя, отчество (при наличии)

смертью гражданина до истечения одного года со дня прекращения

контракта о пребывании в добровольческом формировании, наступившей

вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в

период пребывания в добровольческом формировании __________________________

(родственное отношение

___________________________________________________________________________

к погибшему (умершему) гражданину, его фамилия, имя,

отчество (при наличии)

Ранее выплату компенсации в связи с указанным случаем (проставить

отметку в соответствующем квадрате):

получал (получала);

Заявление от "__" _________ 20__ г.;

дата получения компенсации "__" _________ 20__ г.;

размер компенсации _________________________ руб.;

не получал (получала).

Выплату компенсации прошу произвести по следующим реквизитам:

наименование банка ____________________________________________________

номер лицевого счета __________________________________________________

корреспондентский счет банка __________________________________________

БИК ___________________ ИНН ____________________ КПП __________________

В соответствии с пунктом 8 Указа ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

__________________________________________________________________________,

гражданина или получателя компенсации, указанного в пункте 3 Указа)

отказывается от получения страховых выплат, причитающихся в соответствии с

федеральными законами и (или) иными нормативными правовыми актами

Российской Федерации.

Мне разъяснено, что при наступлении страховых случаев, предусмотренных

подпунктами "а" и "б" пункта 2 Указа, компенсация выплачивается лицам,

указанным в пункте 3 Указа, в равных долях пропорционально их количеству.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

В личном деле _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего

(умершего) гражданина

значатся члены семьи <*>:

супруг (супруга) _____________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий (проживающая) ________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

дети _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), даты рождения)

проживающие ______________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

мать _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающая ______________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

отец _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий _______________________________________________________________

(полный почтовый адрес)

Имеются иные получатели компенсации в соответствии с пунктом 3 Указа:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

___________________________________________________________________________

полный почтовый адрес каждого)