Приложение N 3. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая в связи с гибелью (смертью) гражданина Российской Федерации в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации, в период действия военного положения, в военное время, при возникновении вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (Форма)

СПРАВКА

об обстоятельствах наступления страхового случая

в связи с гибелью (смертью) гражданина Российской Федерации

в период пребывания в добровольческом формировании, содействующем

выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской

Федерации, в период мобилизации, в период действия военного

положения, в военное время, при возникновении вооруженных

конфликтов, при проведении контртеррористических операций,

а также при использовании Вооруженных Сил Российской

Федерации за пределами территории Российской Федерации

Сообщаю, что _________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

Российской Федерации)

заключивший с Министерством обороны Российской Федерации контракт о

пребывании в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач,

возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в период мобилизации,

в период действия военного положения, в военное время, при возникновении

вооруженных конфликтов, при проведении контртеррористических операций, а

также при использовании Вооруженных Сил Российской Федерации за пределами

территории Российской Федерации (далее - добровольческое формирование),

погиб (умер) "__" _________ 20__ г. в период пребывания в добровольческом

формировании.

Гибель (смерть) наступила при следующих обстоятельствах:

___________________________________________________________________________

(указываются подробные обстоятельства в соответствии с рапортом

___________________________________________________________________________

по факту гибели (смерти) гражданина Российской Федерации, пребывавшего

___________________________________________________________________________

в добровольческом формировании, материалами административного

___________________________________________________________________________

расследования, проводимого органами дознания (следствия), вынесенными

судебными решениями)

Из добровольческого формирования исключен приказом ____________________

от "__" _________ 20__ г. N ________

По факту гибели (смерти) ______________________________________________

(фамилия, инициалы погибшего (умершего)

гражданина Российской Федерации)

уголовное дело ____________________________________________________________

(возбуждалось (не возбуждалось);

___________________________________________________________________________

если возбуждалось, то указывается дата возбуждения уголовного дела

и орган, принявший решение)

В личном деле _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего

(умершего) гражданина Российской Федерации)

значатся члены семьи <*>:

супруг (супруга) _____________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий (проживающая) ________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

дети _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), даты рождения)

проживающие ______________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

мать _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающая ______________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

отец _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий _______________________________________________________________

(полный почтовый адрес)

В соответствии с пунктом 3 Указа Президента Российской Федерации от 3

августа 2023 г. N 582 "О мерах по обеспечению обязательного

государственного страхования жизни и здоровья граждан Российской Федерации,

пребывающих в добровольческих формированиях" имеются иные получатели

компенсации: ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

___________________________________________________________________________

полный почтовый адрес каждого)

Справка выдана для принятия решения о выплате компенсации,

предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 3 августа 2023 г.

N 582 "О мерах по обеспечению обязательного государственного страхования

жизни и здоровья граждан Российской Федерации, пребывающих в

добровольческих формированиях".