Раздел V. Экспертиза рецептов, предъявленных к оплате

┌──────────────────────────────────────────┬─────┬────────┬──────┐

│ │N │Коли- │Сумма,│

│ │стро-│чество │ тыс. │

│ │ки │рецеп- │рублей│

│ │ │тов, │ │

│ │ │штук │ │

├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤

│Предъявлено к оплате (стр. 36 + стр. 37) │ 35 │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤

│Принято к оплате │ 36 │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤

│Не оплачено (сумма строк с 38 по 43) │ 37 │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤

│ в том числе по причине: │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤

│- отпуск лекарственных средств лицам, не│ 38 │ │ │

│включенным в Федеральный регистр лиц,│ │ │ │

│имеющих право на получение государственной│ │ │ │

│социальной помощи │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤

│- отпуск лекарственных средств, не│ 39 │ │ │

│входящих в Перечень лекарственных средств │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤

│- отпуск лекарственных средств по│ 40 │ │ │

│рецептам, оформленным с нарушением│ │ │ │

│установленного порядка │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤

│- отпуск лекарственных средств по рецептам│ 41 │ │ │

│с истекшим сроком действия или имеющим│ │ │ │

│дату выписки, которая предшествует дате│ │ │ │

│начала действия договора, или имеющим│ │ │ │

│дату выписки, которая предшествует дате│ │ │ │

│включения застрахованного лица в список│ │ │ │

│застрахованных, представленных│ │ │ │

│страховщиком │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤

│- отпуск лекарственных средств по рецептам│ 42 │ │ │

│врачей медицинских организаций, не│ │ │ │

│поименованных в действующем справочнике,│ │ │ │

│предоставленным страховщиком │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤

│- отпуск лекарственных средств по рецептам│ 43 │ │ │

│неустановленного образца │ │ │ │

└──────────────────────────────────────────┴─────┴────────┴──────┘

Руководитель организации ____________ _____________

(ФИО) (подпись)

Фамилия и N телефона исполнителя ____________ _____________

"__" ________________ 200_ г.

(дата составления

документа)