Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _______________________________,

ФИО

представитель соискателя лицензии (лицензиата) ___________________

наименование

представил, а лицензирующий орган _________________________ принял

наименование

лицензирующего органа

от соискателя лицензии (лицензиата) "__" ______________ 200_ г. за

N _____________________ нижеследующие документы для предоставления

лицензии на фармацевтическую деятельность, на право работы на

обособленном подразделении, на снятие ограничений на вид

деятельности (нужное подчеркнуть).

┌───┬──────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┐

│ N │ Наименование документа │Кол-во│Дополни-│

│п/п│ │листов│тельно │

│ │ │ │пред- │

│ │ │ │ставлено│

├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ 1.│Заявление │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ 2.│<*> Копии учредительных документов: │ │ │

│ │- Устав; │ │ │

│ │- изменения и дополнения к Уставу; │ │ │

│ │- учредительный договор (решение); │ │ │

│ │- изменения и дополнения в учредительный │ │ │

│ │договор (решение) │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ 3.│<*> Копия свидетельства о внесении записи в Единый │ │ │

│ │государственный реестр юридических лиц или │ │ │

│ │индивидуальных предпринимателей │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ 4.│<*> Копия свидетельства о постановке соискателя │ │ │

│ │лицензии/лицензиата на учет в налоговом органе. │ │ │

│ │<*> Копия уведомления о постановке соискателя │ │ │

│ │лицензии на учет в налоговом органе по месту │ │ │

│ │нахождения территориально обособленного │ │ │

│ │подразделения │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ 5.│Копия платежного поручения с оригинальной отметкой │ │ │

│ │банка о принятии к исполнению платежа (государственной│ │ │

│ │пошлины в размере 300 рублей) за рассмотрение │ │ │

│ │заявления о предоставлении лицензии │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ 6.│<*> Копия санитарно-эпидемиологического заключения о │ │ │

│ │соответствии санитарным правилам помещений для │ │ │

│ │осуществления лицензируемого вида деятельности │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ 7.│<*> Копии документов, подтверждающих получение │ │ │

│ │работниками соискателя лицензии высшего или среднего │ │ │

│ │фармацевтического образования (дипломы) и │ │ │

│ │сертификатов специалистов │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ 8.│<*> Копии документов, подтверждающих наличие у │ │ │

│ │соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на │ │ │

│ │праве собственности или на ином законном основании │ │ │

│ │соответствующих помещений │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│ 9.│Документы, подтверждающие оснащение предприятия │ │ │

│ │оборудованием, техническими средствами и приборами, │ │ │

│ │необходимыми для осуществления лицензируемой │ │ │

│ │деятельности: │ │ │

│ │- характеристика объекта лицензирования и план-схема │ │ │

│ │аптечной организации с указанием назначения помещений │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│10.│<*> Копия документа, свидетельствующего о наличии у │ │ │

│ │соискателя лицензии возможности выполнения │ │ │

│ │лицензионных требований и условий: │ │ │

│ │- заключение о соответствии объекта противопожарным │ │ │

│ │нормам и правилам │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┤

│11.│Доверенность на лицо, представляющее документы на │ │ │

│ │лицензирование │ │ │

└───┴──────────────────────────────────────────────────────┴──────┴────────┘

--------------------------------

<*> Копии документов, не заверенные нотариально,

представляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал: _______________ Документы принял: ____________

_______________________________ ______________________________

ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись

М.П.