Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (первичное лицензирование)

Регистрационный номер: __________________________ от ___________

(заполняется лицензирующим

органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

_________ <*> О предоставлении лицензии на фармацевтическую

деятельность (первичное лицензирование)

_________ <*> На обособленное подразделение, лицензия

N ________________, предоставленная ______________________________

регистрационный (наименование лицензирующего

органа)

срок действия с ______ по _______________

________ <*> На снятие ограничений на вид деятельности по лицензии

N ________________, предоставленной ______________________________

регистрационный (наименование

лицензирующего органа)

срок действия с _____ по __________

Заявитель

┌───┬─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐

│ 1.│Организационно-правовая │ │ │

│ │форма и полное наименование │ │ │

│ │юридического лица; │ │ │

│ │ФИО, паспортные данные │ │ │

│ │индивидуального │ │ │

│ │предпринимателя │ │ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 2.│Сокращенное наименование <*> │ │ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 4.│Место нахождения юридического│ │ │

│ │лица; │ │ │

│ │Место жительства │ │ │

│ │индивидуального │ │ │

│ │предпринимателя │ │ │

│ │(с указанием почтового │ │ │

│ │индекса) │ │ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 5.│Почтовый адрес лицензиата/ │ │ │

│ │соискателя лицензии (с │ │ │

│ │указанием почтового индекса) │ │ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 6.│Вид обособленного объекта │Адреса мест │Виды работ, │

│ │ │осуществления │осуществляемые на │

│ │ │деятельности (с │объекте │

│ │ │указанием почтового │ │

│ │ │индекса) │ │

│ ├─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ │_______ <*> Аптека │ │______ <*> розничная│

│ │ │ │торговля │

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │средствами с правом │

│ │ │ │работы с │

│ │ │ │сильнодействующими и│

│ │ │ │ядовитыми веществами│

│ │ │ │списков ПККН │

│ │ │ │______ <*> розничная│

│ │ │ │торговля │

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │средствами без права│

│ │ │ │работы с │

│ │ │ │сильнодействующими и│

│ │ │ │ядовитыми веществами│

│ │ │ │списков ПККН │

│ │ │ │______ <*> с правом │

│ │ │ │изготовления │

│ │ │ │лекарственных │

│ │ │ │средств │

│ ├─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ │______ <*> Аптечный пункт │ │______ <*> розничная│

│ │ │ │торговля │

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │средствами с правом │

│ │ │ │изготовления │

│ │ │ │лекарственных │

│ │ │ │средств │

│ │ │ │______ <*> розничная│

│ │ │ │торговля │

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │средствами без права│

│ │ │ │изготовления │

│ │ │ │лекарственных │

│ │ │ │средств │

│ ├─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ │______ <*> Аптека ЛПУ │ │______ <*> с правом │

│ │ │ │изготовления │

│ │ │ │лекарственных │

│ │ │ │средств, │

│ │ │ │с правом работы с │

│ │ │ │сильнодействующими и│

│ │ │ │ядовитыми веществами│

│ │ │ │списков ПККН │

│ │ │ │______ <*> с правом │

│ │ │ │изготовления │

│ │ │ │лекарственных │

│ │ │ │средств, без права │

│ │ │ │работы с │

│ │ │ │сильнодействующими и│

│ │ │ │ядовитыми веществами│

│ │ │ │списков ПККН │

│ │ │ │______ <*> без права│

│ │ │ │изготовления │

│ │ │ │лекарственных │

│ │ │ │средств, с правом │

│ │ │ │работы с │

│ │ │ │сильнодействующими и│

│ │ │ │ядовитыми веществами│

│ │ │ │списков ПККН │

│ │ │ │______ <*> без права│

│ │ │ │изготовления │

│ │ │ │лекарственных │

│ │ │ │средств, без права │

│ │ │ │работы с │

│ │ │ │сильнодействующими и│

│ │ │ │ядовитыми веществами│

│ │ │ │списков ПККН │

│ ├─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ │______ <*> Аптечный киоск │ │______ <*> розничная│

│ │______ <*> Аптечный магазин │ │торговля │

│ │______ <*> Аптечный склад │ │лекарственными │

│ │ │ │средствами │

│ │ │ │______ <*> оптовая │

│ │ │ │торговля │

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │средствами с правом │

│ │ │ │работы с │

│ │ │ │сильнодействующими и│

│ │ │ │ядовитыми веществами│

│ │ │ │списков ПККН │

│ │ │ │______ <*> оптовая │

│ │ │ │торговля │

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │средствами без права│

│ │ │ │работы с │

│ │ │ │сильнодействующими и│

│ │ │ │ядовитыми веществами│

│ │ │ │списков ПККН │

├───┼─────────────────────────────┴──────────┬──────────┴────────────────────┤

│ 7.│ОГРН │ │

├───┼────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 8.│Данные документа, подтверждающего факт │Выдан _________________________│

│ │внесения сведений о юридическом лице или│ (орган, │

│ │индивидуальном предпринимателе в Единый │ выдавший документ) │

│ │государственный реестр │Дата выдачи ___________________│

│ │ │Бланк: серия ____ N ___________│

├───┼────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 9.│ИНН │ │

├───┼────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│10.│Наименование, код подразделения, адрес │Код подразделения _____________│

│ │налоговой инспекции (с указанием │Адрес налоговой инспекции _____│

│ │почтового индекса) │_______________________________│

├───┼────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│11.│Данные документа о постановке │Выдан _________________________│

│ │соискателя лицензии на учет в налоговом │ (орган, │

│ │органе │ выдавший документ) │

│ │ │Дата выдачи ___________________│

│ │ │Бланк: серия ____ N ___________│

├───┼────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│12.│Контактный телефон, факс │ │

├───┼────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│13.│Адрес электронной почты │ │

└───┴────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица

или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической

деятельности, на право работы на обособленном подразделении, на

снятие ограничений на вид деятельности (нужное подчеркнуть).

Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь

в случае преобразования, изменения наименования или адреса

(адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не

позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении

лицензии.

"__" ________ 200_ г. Руководитель

организации-заявителя _________________

ФИО, подпись

М.П.

Отметка Федеральной службы Российской Федерации по контролю за

оборотом наркотиков о соблюдении требований по технической

укрепленности и оснащению средствами охранной сигнализации

объектов и помещений, используемых для осуществления

фармацевтической деятельности с правом работы с сильнодействующими

и ядовитыми веществами списков ПККН