Приложение N 4. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем (Форма)

Бланк органа опеки

и попечительства

Заключение

органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства

гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем,

опекуном (попечителем) или приемным родителем <1>

Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________

Дата рождения: ____________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________

Дата рождения: ____________________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) __________________________________________

___________________________________________________________________________

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии

повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения

с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких

родственников и их отношение к усыновлению (удочерению),

характерологические особенности кандидатов в усыновители); при усыновлении

(удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго

супруга на усыновление (удочерение)).

___________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _______________________________

___________________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие

заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) _____________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды

доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным

в регионе)

___________________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью ___________________________

Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности

характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление

(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)

___________________________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности граждан ____________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя(ей))

быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители): _________.

______________________ ______________________

должность, Ф.И.О. дата, подпись

М.П.