Оборотная сторона заявления

Имею нетрудоспособных членов семьи ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(супруг(а), дети, другие иждивенцы)

К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г. _____________________

(подпись заявителя)

Обязуюсь сообщить в 5-дневный срок в пенсионную службу по месту

получения пенсии о поступлении на военную службу, службу в органы

внутренних дел, Государственную противопожарную службу, учреждения и

органы уголовно-исполнительной системы, таможенные органы, Федеральную

службу войск национальной гвардии Российской Федерации, органы и

организации прокуратуры, Следственного комитета Российской Федерации, а

также о назначении других пенсий, перемене места жительства, других

обстоятельствах, влекущих изменение размера пенсии или прекращение

ее выплаты.

"__" _____________ 20__ г. _____________________

(подпись заявителя)