Приложение N 4. Справка (рекомендуемый образец)

┌────────────────────────────┐

│ Угловой штамп пенсионного │

│ органа МВД России по месту │

│ пенсионного обеспечения │

└────────────────────────────┘

СПРАВКА

Выдана ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии)

гражданина Российской Федерации, уволенного со службы в органах

внутренних дел Российской Федерации <1>, гражданина Российской

Федерации, уволенного со службы в органах по контролю

за оборотом наркотических средств и психотропных веществ <2>)

1. Число, месяц и год рождения: "__" __________________________ ____ г.

2. Специальное звание: ________________________________________________

3. Дата увольнения: "__" ____________ ____ г.

4. Основания увольнения: ______________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается в соответствии с выпиской из приказа руководителя

(начальника) подразделения МВД России (начальника подразделения

органов наркоконтроля)

5. Стаж службы в органах внутренних дел (в органах наркоконтроля)

___ лет ________ месяцев ____ дней.

6. Стаж службы в органах внутренних дел (в органах наркоконтроля) в

льготном исчислении: ___ лет _______ месяцев ___ дней.

7. Общий трудовой стаж на пенсию: _____ лет _________ месяцев ___ дней.

8. Право на льготы: ___________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер документа,

подтверждающего право на льготу)

9. Инвалидность: ______________________________________________________

(указывается номер справки, подтверждающей факт

установления инвалидности, дата освидетельствования,

группа инвалидности, причина инвалидности)

Справка выдана для прикрепления на медицинское обеспечение

к _________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации МВД России)

(для получения путевки в медицинскую организацию МВД России, осуществляющую

санаторно-курортное лечение)

(нужное подчеркнуть)

Руководитель (начальник) пенсионного органа МВД России по месту

пенсионного обеспечения

__________________________ _________ ____________________________________

(специальное звание) (подпись) (фамилия и инициалы имени и отчества

(при наличии)

М.П.